As urgências de obstetrícia tornaram-se um dos rostos mais visíveis das dificuldades do Serviço Nacional de Saúde. Encerramentos temporários, equipas incompletas, longas deslocações e incerteza quanto ao local onde uma mulher será assistida passaram a fazer parte do debate público.
Por detrás das escalas e dos números, existem profissionais que continuam a manter os serviços em funcionamento, muitas vezes próximos do limite. Existem também competências que, apesar de reconhecidas, continuam por aproveitar plenamente, nomeadamente as dos enfermeiros especialistas em saúde materna e obstétrica.
Nesta entrevista à Revista Piaget, Catarina Amaral analisa as fragilidades da saúde materna em Portugal, defende uma maior valorização dos enfermeiros obstetras e revisita episódios que transformaram a sua forma de cuidar, comunicar e ensinar.
O seu percurso cruza a prática clínica, a gestão, o ensino e a investigação. Como começou esta ligação à Enfermagem e que caminho fez até chegar às funções que hoje desempenha?
Sempre quis ser enfermeira, embora essa não fosse a carreira que os meus pais imaginavam para mim. Era aquilo que eu queria verdadeiramente e segui esse caminho. Comecei pelo bacharelato, fiz depois a licenciatura, a especialidade, o mestrado e o doutoramento. Ao longo do percurso realizei também pós-graduações em gestão de serviços de saúde e em qualidade e segurança.
Comecei a trabalhar em obstetrícia, embora nessa altura não tenha sido uma escolha minha. Passei depois pela urgência pediátrica, participei na abertura da nova urgência pediátrica de Viseu e estive envolvida na abertura do Centro de Apoio a Toxicodependentes de Viseu. Mais tarde fiz a especialidade e regressei à sala de partos, área à qual fiquei definitivamente ligada. Há cerca de três anos deixei a prestação direta de cuidados para assumir funções de gestão.
Sempre considerei que os enfermeiros devem diferenciar-se pelo conhecimento e pela evidência científica. É por isso que digo que continuarei sempre a ser aluna. A ciência evolui rapidamente, a forma como prestamos cuidados também, e a formação contínua é essencial.
Nos últimos anos, as dificuldades das urgências de obstetrícia passaram a ocupar regularmente o debate público. Estamos perante uma crise circunstancial ou perante o resultado de uma falta de planeamento que se foi acumulando?
É claramente o resultado de uma falta de planeamento dos recursos humanos, e não é um problema exclusivo da obstetrícia. É uma fragilidade transversal ao Serviço Nacional de Saúde.
Temos carências importantes de obstetras e pediatras. Na enfermagem, a situação é diferente: houve períodos em que se formaram muitos profissionais, mas isso não significa que tenha existido uma estratégia adequada para os distribuir, especializar e fixar nas áreas onde eram necessários.
Na saúde materna e obstétrica existe ainda uma questão geracional. Muitos enfermeiros especialistas estão na faixa dos 50 anos e aproximam-se da reforma. Não existe uma renovação suficiente para substituir todos os que irão sair. Por isso, estamos a sentir hoje as consequências de vários anos sem um planeamento adequado.
Referiu que esta é uma área onde a renovação das equipas se tornou particularmente difícil. O que torna a saúde materna e obstétrica menos atrativa para os enfermeiros mais jovens?
É uma das especialidades de enfermagem com maior autonomia, mas essa autonomia traz também muita responsabilidade. Gosto da palavra accountability porque significa mais do que ser responsável: significa ter de responder pelas decisões que tomamos e pelos cuidados que prestamos.
Um enfermeiro especialista em saúde materna e obstétrica pode ficar a ganhar praticamente o mesmo que um especialista de outra área, apesar da responsabilidade clínica e profissional ser muito elevada. Acompanhamos trabalhos de parto, identificamos complicações e tomamos decisões em situações que podem alterar-se num espaço muito curto de tempo.
Quando o reconhecimento profissional e remuneratório não acompanha essa responsabilidade, é natural que alguns profissionais hesitem. Apesar disso, é uma área com perspetivas a curto, médio e longo prazo. Precisamos mesmo de enfermeiros obstetras.
Quando olhamos para o interior, às dificuldades de recrutamento somam-se as distâncias e a dispersão geográfica. Que resposta tem sido possível garantir em Viseu e até que ponto existe hoje igualdade no acesso aos cuidados de saúde materna em Portugal?
Em Viseu temos conseguido manter a resposta e a maternidade nunca fechou. Isso foi possível à custa de muito esforço dos profissionais, incluindo médicos obstetras e enfermeiros, e de uma organização muito exigente das escalas.
Viseu não tem uma maternidade privada, por isso a resposta depende essencialmente do serviço público. Temos conseguido funcionar, mas é importante distinguir uma dotação segura de uma dotação mínima. Muitas vezes trabalhamos com o número mínimo necessário para assegurar o funcionamento, não com aquilo que consideraríamos uma dotação verdadeiramente confortável e segura.
A realidade não é igual em todo o país. Há mulheres obrigadas a percorrer longas distâncias e a lidar com a incerteza quanto ao local onde serão assistidas. Quando isso acontece, é legítimo questionarmos se existe efetivamente igualdade no acesso aos cuidados de saúde materna.
A solução não passa apenas por ter mais profissionais. Ao longo da conversa, foi defendendo que o sistema também não aproveita plenamente as competências dos enfermeiros obstetras. Onde continua a existir esse bloqueio?
Temos competência e autonomia para acompanhar grávidas de baixo risco, mas essa autonomia ainda não é totalmente acompanhada pelos procedimentos administrativos e legais do Serviço Nacional de Saúde.
Podemos fazer a vigilância, avaliar a mulher e identificar necessidades, mas continuamos a encontrar obstáculos quando é necessário requisitar determinados exames ou formalizar alguns procedimentos. Acabamos por depender de outro profissional para concluir um processo para o qual temos competência clínica.
Se aproveitássemos melhor estas competências, poderíamos aliviar a pressão sobre os médicos obstetras e organizar respostas para gravidezes e partos de baixo risco lideradas por enfermeiros obstetras, sempre integradas no SNS e articuladas com as equipas médicas. Não se trata de substituir médicos por enfermeiros. Trata-se de utilizar corretamente as competências de cada profissão.
A autonomia da mulher é hoje uma dimensão central da experiência do parto. Como se compatibiliza essa liberdade de escolha com a responsabilidade de garantir segurança?
Eu costumo dizer que nós não fazemos o parto: a mulher é que realiza o seu parto. Nós estamos presentes para acompanhar, apoiar, vigiar e intervir quando é necessário. Uma experiência de parto positiva deve respeitar aquilo que a mulher idealizou, dentro dos limites da segurança clínica.
É também por essa razão que não aconselho o parto no domicílio. Defendo o direito da mulher a decidir sobre o seu corpo e sobre a forma como quer ter o seu filho, mas, enquanto enfermeira obstetra, explicaria sempre os riscos e não o recomendaria.
A maioria dos partos decorre naturalmente, mas existem emergências obstétricas que exigem uma resposta imediata. Uma distocia de ombros, por exemplo, pode transformar num instante um parto fisiológico numa emergência. Talvez por ter trabalhado em urgência, estou sempre a pensar: “E se acontecer alguma coisa?”. Prefiro um contexto em que existam um plano A, um plano B e um plano C. Só existe verdadeira segurança quando estão seguros a mulher, o recém-nascido e também o profissional.
Portugal forma enfermeiros reconhecidos e procurados internacionalmente, mas continua a ter dificuldade em mantê-los no Serviço Nacional de Saúde. O que precisa de mudar para que construir uma carreira no serviço público volte a ser uma escolha atrativa?
Falha a valorização profissional e financeira. Podemos gostar muito daquilo que fazemos, mas a forma como somos reconhecidos também se traduz na forma como somos remunerados e nas condições em que conseguimos viver.
É necessário olhar para o salário de entrada, para a progressão ao longo da carreira e para o reconhecimento de quem investiu numa especialidade, num mestrado ou noutras qualificações. Um enfermeiro português pode encontrar no estrangeiro condições financeiras muito superiores e, naturalmente, isso pesa na decisão.
Temos também profissionais que abandonam os vínculos permanentes e passam a trabalhar à hora ou à tarefa em diferentes instituições porque isso lhes permite obter um rendimento superior. Quando trabalhar pontualmente é mais compensador do que construir uma carreira, evoluir numa instituição e assumir um compromisso com uma equipa, temos um problema estrutural. Não basta pedir motivação. A motivação também depende do reconhecimento, das condições de trabalho e da remuneração.
Falou-me durante esta conversa da importância das gerações anteriores e de uma profissional que marcou particularmente o seu percurso. O que é que esse contacto lhe deixou?
Recebi muito dessa geração. Em Viseu tivemos parteiras extraordinárias, com uma enorme perícia técnica e uma experiência que não se aprende apenas nos livros. Tive o privilégio de trabalhar com Isabel Freitas, a última parteira do Serviço Nacional de Saúde, e com profissionais que tinham uma capacidade impressionante para interpretar aquilo que estava a acontecer e agir com segurança.
Hoje existe, por vezes, a ideia de que um profissional termina uma especialidade e, ao fim de poucos anos, já é um perito. Não é assim. Um perito não é apenas alguém que executa bem. É alguém que interpreta uma situação, antecipa riscos, toma decisões e consegue transmitir segurança aos profissionais mais novos.
É também por isso que sou exigente na tutoria. Para transmitir segurança, o profissional tem primeiro de se sentir seguro. A experiência constrói-se com tempo, reflexão e contacto com situações diferentes.
Quando fala com jovens que estão a escolher Enfermagem ou a pensar numa especialidade, que reflexão considera essencial antes de tomarem essas decisões?
Não escolham Enfermagem apenas porque existe emprego. É uma profissão com a qual a pessoa tem de se identificar. É necessário reconhecer-se no cuidado, na responsabilidade e na relação humana. Os desafios do dia a dia revelam rapidamente quando alguém escolheu a profissão pelos motivos errados.
Também não defendo que todos avancem imediatamente para uma especialidade. Antes de escolher, é importante fazer caminho. Comecem numa medicina, numa urgência, numa cirurgia ou noutro serviço que permita aprender a trabalhar sob pressão, responder a emergências e adaptar-se à imprevisibilidade.
Na sala de partos consigo muitas vezes distinguir os profissionais que passaram por outras áreas. Adaptam-se mais rapidamente porque já foram confrontados com realidades diferentes. Eu própria comecei em obstetrícia sem a escolher e foi depois de trabalhar na urgência pediátrica que percebi que queria regressar e construir ali a minha carreira. Podemos tornar-nos profissionais competentes através do estudo e do esforço. Mas a excelência é muito mais difícil quando não existe uma verdadeira ligação àquilo que fazemos.
Na docência aplico a mesma ideia. Os alunos ganham quando quem lhes explica a teoria consegue também mostrar como ela se traduz no terreno. É por isso que não quero perder essa ligação aos serviços: a teoria tem de continuar a fazer sentido quando chegamos junto das pessoas. Gosto muito de ensinar, mas não consigo separar o ensino da prática.
Ao longo da carreira, houve alguma situação que tenha alterado profundamente a sua forma de cuidar e de comunicar?
Houve uma situação que mudou completamente a minha forma de pensar a comunicação. Recebemos uma mulher que já tinha dois filhos e que tinha decidido entregar o terceiro para adoção. O meu primeiro pensamento foi crítico: “Se já tem dois filhos, porque não fica também com o terceiro?”.
Eu não verbalizei esse julgamento, mas toda a minha postura o transmitiu. Mais tarde, a mulher explicou-me que era viúva, vivia com os sogros e tinha engravidado de uma relação posterior. Quando contou ao companheiro que estava grávida, ele desapareceu. Os sogros disseram-lhe que continuariam a acolhê-la e a cuidar dos dois netos, mas que não aceitariam aquela criança. Ela teve de escolher entre sair de casa com o bebé ou ficar com os dois filhos e entregar o recém-nascido para adoção.
Nunca me senti tão mal. Eu praticamente não tinha falado, mas aquela mulher conseguiu ler no meu comportamento tudo aquilo que eu estava a pensar. A partir daí tornei-me muito mais atenta à comunicação verbal e não verbal. Fazemos julgamentos de valor, muitas vezes em segundos. Não conseguimos impedir que um pensamento surja, mas temos de impedir que interfira na forma como cuidamos. Também tive de aprender outra dimensão muito difícil: comunicar más notícias.
Na urgência pediátrica era muito competente na emergência, mas fugia dessa parte. Até perceber que comunicar uma perda também é cuidar. Cuidar não termina quando perdemos a batalha clínica. Continua na forma como acompanhamos uma família, como explicamos e como permanecemos presentes.
Hoje estou envolvida num projeto de luto gestacional precisamente numa área que noutra fase da minha vida teria sido muito difícil enfrentar. Ao longo da carreira temos de reconhecer as nossas fragilidades e trabalhar sobre elas. Nem todas são técnicas. Ser enfermeira não é apenas dominar técnicas. É prestar cuidados baseados na evidência, comunicar, tomar decisões, assumir responsabilidades e permanecer humano perante a vulnerabilidade dos outros. É isso que continuo a querer fazer.
